-----

Federico Spandonaro, docente di Economia Sanitaria, coordinatore scientifico del Rapporto annuale sulla Sanità dell’Università di Roma Tor Vergata e Presidente di CREA Sanità (Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità).

Ceis - Federico Spandonaro

L'Assistenza Sanitaria Italiana non è così inefficiente né così costosa come si dice. Ricercare efficienza imitando modelli industriali potrebbe essere sbagliato, la logica dei ticket attuali è iniqua. Occorrono più investimenti e soprattutto politiche per affrontare le vere emergenze: non autosufficienza e impoverimento dei cittadini, afferma Federico Spandonaro, docente di Economia Sanitaria, coordinatore scientifico del Rapporto annuale sulla Sanità dell’Università di Roma Tor Vergata e Presidente di CREA Sanità (Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità) che scuote in questa intervista diversi luoghi comuni.

Contro i luoghi comuni

Leggendo il Rapporto Sanità (www.rapportosanita.it), sviluppato dai ricercatori del Consorzio di Ricerca sull’Economia Applicata in Sanità (CREA Sanità) (www.creasanita.it) o intervistando il suo Presidente Federico Spandonaro (docente di Economia della Sanità presso l’Università di Roma Tor Vergata) vengono scossi molti luoghi comuni presenti e anzi fondanti nel dibattito non tanto sulla assistenza alla persona con diabete ma in generale sulle strategie del Sistema Sanitario Pubblico.

Il dibattito sull'efficienza del Sistema Sanitario e sulla ripartizione delle risorse fra le Regioni sulla base dei cosiddetti costi standard è tornato nel vivo. Come andrà a finire?
Se rimane così, spero in nulla. Molti suoi presupposti sono sbagliati. Prima di tutto è ben difficile misurare l'efficienza di un Sistema Sanitario nel suo complesso, anzi non è facile nemmeno definire in cosa consista. In secondo luogo pensare di risolvere il problema della giusta allocazione delle risorse finanziarie confrontando semplicemente i costi di una Regione con quelli di un'altra è sbagliato.

Perché allora si insiste su questa strada?
Il dibattito è stato impostato sulla base di un ‘paragone industriale’ inappropriato. In quel contesto è chiaro che se a un’azienda produrre un chiodo costa un centesimo mentre a un'altra due, la prima azienda è più efficiente della seconda. L'idea era di replicare questa legge di mercato con una norma: vediamo quante risorse pro capite consuma la Regione ‘migliore’ e diamo esattamente questa cifra a tutte le altre Regioni incentivando così l'efficienza. Ma l’assistenza sanitaria pubblica non è un chiodo. Potrebbe succedere che la Regione A spenda meno perché offre meno. E quindi paradossalmente andremmo a punire le altre Regioni perché offrono di più. Oppure la regione A spende di meno perché ha una popolazione più ricca che si rivolge di più al privato, e paga più ticket. E allora andremo a punire le Regioni semplicemente perché sono più povere. I criteri utilizzati per individuare i costi standard basati sulle differenze attese di bisogno della popolazione, appaiono molto rozzi e attualmente non sono in grado di cogliere differenze nella qualità e negli esiti (tutto il dibattito gira intorno a indicatori di processo non di risultato) delle prestazioni.

Ma stiamo spendendo troppo per la Sanità?
Non è affatto vero. Sommando la spesa sanitaria a quella previdenziale, l'Italia vi destina il 44% della spesa pubblica, una percentuale identica a quella dell'Europa a 12 (quella ‘di una volta’). Il problema è poi che il dato in percentuale dice poco: l'Italia è meno ricca dell'Europa a 12 e quindi in termini assoluti le risorse destinate al welfare sono minori; ma aumentare le entrate disponibili per il welfare è praticamente impossibile perché una parte delle imposte continua a essere evasa e una parte importante va a pagare gli interessi sul debito pubblico. In verità spendiamo poco. Anzi sempre meno: dal 2000 al 2011 la spesa sanitaria è cresciuta mediamente del 4,4% nell'Europa contro il 4% in Italia. La spesa pro capite sanitaria in Italia già nel 2011 era di oltre il 25% inferire a quella dell’Europa originaria (escludendo cioè i Paesi membri dell’Est europeo che son molto più poveri).

E come facciamo a tirare avanti spendendo meno degli altri Paesi europei?
Prima di tutto abbiamo trascurato gli investimenti. Metà degli investimenti in edilizia e strumentazioni sanitarie in Italia è affrontata dal privato. Questo ha un ‘costo’, ma lo pagheremo più avanti. In secondo luogo abbiamo strozzato i fornitori. Ad esempio i farmaci in Italia costano il 20% in meno che negli altri Paesi europei, sono autorizzati mesi più tardi rispetto agli altri e sono pagati infinitamente più tardi. Per ridurre il costo della Sanità abbiamo fermato lo sviluppo industriale… e quella farmaceutica e del biomedicale avrebbe potuto costituire un volano di sviluppo per il tessuto di piccole e medie imprese italiano. Guardiamo il distretto di Mirandola o quello di Budrio. Ma è chiaro che una start-up non può pensare di crescere se nel suo mercato di casa il compratore unico aspetta un anno o due per consentirti di iniziare a vendere e quando hai venduto ti paga a 360 giorni.

Insomma la Sanità in Italia non costa troppo, non ci sono sprechi.
Ci possono essere degli sprechi, non discuto. Ma sono ormai circoscritti: il buco dei conti sanitari si concentra all'87% nelle 5 Regioni sottoposte a piano di rientro. Quasi due terzi del ‘buco’ si riferiscono poi a due sole Regioni: Lazio e Molise. Quindi non abbiamo un problema nazionale. Abbiamo o abbiamo avuto dei problemi di cattiva amministrazione a livello locale. Escluse queste situazioni di patologia politica, dove vogliamo tagliare ancora? I posti letto sono passati da 5,1 ogni mille abitanti nel 2000, a 4,2 nel 2009. Da notare che la media dei Paesi avanzati è 5,2 cioè supera il valore a suo tempo ritenuto ‘eccessivo’. L'Ocse ritiene che la media dei Sistemi Sanitari dei Paesi avanzati possa attuare misure di ulteriore risparmio che valgono il 2% del PIL, ma pensa che in Italia si possa arrivare al massimo all'1%. Segno che ci considerano già più efficienti della media.

Il problema vero è che in Italia l'economia non cresce (quando non recede) praticamente dal 2000. Allo stesso tempo ci sono 300 mila famiglie in Italia che si impoveriscono per le spese sanitarie, senza contare quelle che ci rinunciano proprio.

Lei è contro i ticket?
I ticket sono iniqui per come sono impostati attualmente. Chi evade le tasse risulta esente ed è premiato con l'Assistenza Sanitaria gratuita. I nuovi ISEE forse possono correggere la situazione. Anche i ticket sulla prescrizione sono intrinsecamente iniqui. Da quando si è previsto un limite di tre confezioni per ricetta molti anziani devono pagare magari 20 o più euro di ticket ogni mese, e ad esempio questo porta quelli con la pensione sociale sotto la soglia di povertà. Anche le esenzioni per patologia indipendenti dal reddito sono inique. Non vedo perché una persona che guadagna 100 mila euro all'anno non possa compartecipare alle spese perché ha il diabete. Poi i livelli di esenzione variano da Regione a Regione e anche questo non è equo. Ad ogni modo è chiaro che il Sistema Sanitario pubblico non può e non potrà coprire tutte le spese di tutti i cittadini. Questo ormai non accade più in nessun Paese del mondo. Sia per ragioni di sostenibilità che per ragioni di responsabilizzazione. Ticket ben congegnati servono!
Solo che negli altri Paesi europei queste spese sono coperte da sistemi assicurativi integrativi, regolati dallo Stato. In Italia non sono ancora adeguatamente regolati e sviluppati.

Si dice che la vera sfida del Sistema Sanitario sia la cronicità
Questo in un certo senso è ovvio, e in un altro esagerato. È ovvio perché le malattie acute oggi non rappresentano quasi più un serio problema. È  esagerato invece dire che l'invecchiamento della popolazione porterà a un boom incontrollabile delle cronicità perché viviamo più a lungo, è vero, ma ci ammaliamo più tardi. Un uomo nato nel 1950 che oggi ha circa 65 anni è infinitamente più sano di un uomo che aveva 65 anni nel 1950. È vero che la prevalenza di alcune patologie metaboliche è in aumento, ma questo è dovuto anche al fatto che oggi le diagnostichiamo tutte e per tempo mentre una volta venivano diagnosticate tardi o mai. Io sarei preoccupato piuttosto della sfida che l'obesità giovanile pone all'intero Paese. Parliamo di ragazzi che rischiano di sviluppare patologie serie non a 85 anni ma a 30 o 40 nel centro della loro vita attiva. Su questo servono politiche ‘non sanitarie’, di educazione, sensibilizzazione, ecc. Serve anche una medicina di iniziativa da parte della medicina di famiglia: ma questa va incentivata legandoci la remunerazione dei Medici di base.
Mi ricorda un fumetto dei Peanuts in cui Snoopy abbigliato da manager dice: “Oggi ho preso 120 decisioni: tutte sbagliate”.
Comunque sono ottimista. In questi anni andrà in pensione un gran numero di MMG, e con il ricambio generazionale e l’avvento di medici nati con il PC in mano, mi aspetto che diverrà lapalissianamente assurdo pagare una indennità perché ci si informatizza, mentre assumerà sempre più senso essere misurati e incentivati sulla base dei risultati ottenuti (a partire dalla prevenzione) nella gestione degli assistiti.

Se lei potesse intervenire solo su un aspetto della Assistenza Sanitaria allora non sceglierebbe la cronicità. Su cosa punterebbe?
Secondo me la vera emergenza, quella presente non futura, è la non autosufficienza. Ci sono centinaia di migliaia di famiglie sulle quali l’improvvisa non autosufficienza di un parente si è abbattuta come una catastrofe economica.

Lo Stato non prevede nulla per queste persone?
Non abbiamo fatto nulla di organico per gli anziani davvero non autosufficienti. La spesa pubblica si disperde in mille rivoli: pensioni, assegni, interventi dei Comuni, Sistema Sanitario, Regione. E in questo caos si fa fatica a distinguere le situazioni di disagio, di estremo disagio e quelle sopportabili. Ci sono sempre più famiglie precipitate nella povertà a causa di una persona non autosufficiente. E in futuro con l'indebolimento dei legami famigliare sarà sempre più impattante.
La “mia” seconda priorità è l'epidemia di obesità infantile, che rischia di invertire il trend di riduzione della morbilità che sin qui si è fortunatamente accompagnato all’aumento dell’aspettativa di vita. Occorrerebbe unificare gli interventi preventivi, prevedendo un fondo unico e significativo, erogato sulla base dei bisogni reali e di progetti ben definiti.

Tornando alla cronicità. Molti ritengono che la strada per migliorare l'assistenza sia l'adozione di percorsi diagnostico terapeutici. Lei è d'accordo?
Sarei anche d'accordo: però ho un dubbio. Personalmente se ho un problema non seguo un percorso diagnostico terapeutico: telefono a uno dei medici con i quali sono in contatto e cerco di individuare la strada migliore per me. E così fanno molte persone. Voglio dire che è certamente vero che la soluzione migliore per una certa patologia è un certo percorso diagnostico terapeutico, ma le persone dietro la patologia sono diverse, e sono portatrici di varie problematiche e bisogni (non solo sanitari): il modo di dipanarsi del singolo percorso potrebbe allora non essere alla fine il migliore per quella persona. Detto in un altro modo, equità non è dare la stessa soluzione a tutti o, peggio, a persone diverse: ma dare soluzioni differenziate a bisogni diversi.

Per concludere: che ruolo vede per le Associazioni e per il Volontariato nel Sistema Sanitario?
Io vedo un grandissimo ruolo, che va ben oltre la rivendicazione o il controllo ma entra in una logica di sussidiarietà. Già oggi nel diabete e in altre patologie l'Associazionismo svolge spesso un ruolo di supplenza del servizio pubblico. Faccio un esempio: io vivo in un piccolo paese nei dintorni di Roma, dove esiste un punto di primo soccorso, che da tempo si discute di chiudere perché insostenibile finanziariamente… ma se chiudesse, sarebbe davvero una bestemmia che una (o più) Associazione di pazienti si candidasse a tenerlo in vita con l’aiuto in parte della Asl e in parte dei cittadini? Io non credo. È quello che intanto che parliamo sta già accadendo in tanti ambiti, dove le iniziative del cosiddetto terzo settore stanno diventando sostitutive del SSN, perché più capaci di rispondere in modo mirato alle esigenze delle popolazioni locali: e questo fa pensare che sarebbe una buona politica.

Logos
Diabete Italia Onlus
c/o Legalitax Studio Legale e Tributario, Via Flaminia, 135 – 00196 Roma - C.F. 97332370580 - P.I. 12150181001
info@diabeteitalia.it - webmaster: www.uela.it
AMD OSDI SIEDP SIMG A.G.D. ITALIA Aniad Diabete Forum